音源使用許諾申請フォーム(バトントワリング大会用))


*は必須項目です。
申請者(団体名)*
申請者(代表者名)* (山田 太郎)
ふりがな(全角かな)* せい めい (やまだ たろう)
郵便番号(半角数字)*

(例)112-0013

(ハイフンあり)
ご住所(全角)* 都道府県
市区町村 (16文字以内)
丁目番地 (16文字以内)
建物名等 (16文字以内)
電話番号(半角数字)*

(例)03-5940-7500

(ハイフンあり)
FAX(半角数字)*

(例)03-5940-7500

(ハイフンあり)
メールアドレス(半角英数字)*
メールアドレス(確認)*
1.使用を希望する音源* (1)曲 名
(2)収録CD名 ( 例:クラシック大全集等)
(3)商品番号 ( 例:KICA-1234等)
  (※商品の背表紙等に記載がございますので、ご確認下さい。)
(4)実 演 家
  (※アーティスト名をお書き下さい。)
2.使用内容* (1)大会名
(2)開催日時
(3)開催場所
(4)主催者名
(5)複製形態
   CD    MD    オーディオカセット    その他
3.特記事項 (1)本件申請は上記申請範囲に限定されるものとし、上位大会への出場等の際には改めて申請します。
(2)一般社団法人日本音楽著作権協会(JASRAC)等に対する音楽著作物の使用申請並びに使用料の支払いは、私の責任と費用負担において行います。
以 上
個人情報の取扱いについて